Dades de l'inscrit/a

Escola/Entitat

Nom i cognoms de l'inscrit/a

Any de Naixament

Fotografia de l'inscrit/a

Dades generals

Lloc de naixament	Data
Número de targeta sanitària
Nom i cognoms pare	DNI/NIF
Nom i cognoms mare	DNI/NIF

Adreça

Núm.

Pis

Porta

Població		C.P.
Telèfon fixe	Mòbil pare	Mòbil mare

Altres telèfons de contacte

Correu electrònic

Informació sanitària

Pateix alguna malaltia crònica? En cas afirmatiu envieu informe mèdic al correu gerencia@organitza.net si   no
És al.lèrgic a alguna substància, element, aliment o medicament? si   no
Quin/quina?
Es mareja amb facilitat? si   no
Altres informacions que considereu d'interès:
Empleneu en cas que sigui necessari
En/Na	Amb DNI
Pare/Mare/tutor de l'inscrit/a
Autoritzo que se li doni el medicament
Amb la freqüència següent:

Altres informacions d'interès

Per tal de tenir més cura i seguretat marqueu les caselles que convinguin:

El nen/a sap nedar?

si    no

Utilitza ulleres d'aigua

si    no

Ha fet algun curset de natació

si    no

Dins l'aigua:

Neda correctament    Únicament s'aguanta    No sap nedar ni s'aguanta

Actitud:

Té respecte a l'aigua    És prudent però li agrada    Li agrada molt i no és prudent

Ha fet alguna vegada activitats relacionades amb el futbol?

si    no

En cas afirmatiu, quina/es?

Informació de les activitats CASA DE COLÒNIES El COLLELL 2019

En la I Edició de les Colònies El Collellde 2019 es treballaran les següents activitats: relació amb el medi natural, curses d’orientació, tir amb arc, jocs d’associació, jocs de nit, treking, piscina, activitats de networking, entre d’altres.

EDATS	Nens/es que durant el curs escolar 2018/2019 són nescuts/nescudes entre els anys 2004 i 2012
DATES	Del 22 al 26 de juliol del 2019
LLOC	Instal.lacions El COLELL veure instal·lacions
HORARIS	En règim de Pensió Completa amb pernoctació

Mòdul de preus per a les activitats CASA DE COLÒNIES El COLLELL 2019

Escolliu la modalitat desitjada

• Pensió Completa amb pernoctació 270 Euros (SOCIS)
• Pensió Completa amb pernoctació 290 Euros (NO SOCIS)

Modalitat	Pensió Completa amb pernoctació (socis)	Pensió Completa amb pernoctació (no socis)
Escollir modalitat	Pensió Completa amb pernoctació 270 euros	Pensió Completa amb pernoctació 290 euros

Publicació d'Imatges

En/Na (pare/mare tutor)

de l'inscrit/a

de l'activitat I Edició Colònies d'Estiu El Collell 2019

Autoritzo l'empresa FEM ORGANITZA (INTGEGRAL SERVICE) S.L. a utilitzar les imatges de l'activitat que es durà a terme durant les Activitats d'Estiu 2019, en les quals apareix el meu fill/filla en les pàgines web i xarxes socials d'aquesta activitat, amb la única finalitat de mostrar de manera gràfica el desenvolupament de les Colònies d'Estiu El Collell 2019.

hi estic d'acord

Autorització de l'activitat

En/Na (pare/mare tutor)

de l'inscrit/a

de l'activitat I Edició Colònies d'Estiu El Collell 2019

Autoritza al meu fill/filla a realitzar les Activitats d'Estiu amb l'empresa FEM ORGANITZA (INTGEGRAL SERVICE) S.L.

hi estic d'acord